适应证的选择 对于双耳重度或极重度聋,病变部位定位诊断于耳蜗者,可以选择人工耳蜗植入。 1.语前聋患者的选择标准:①双耳重度或极重度感音神经性聋;②最佳年龄应为12个月~5岁;③配戴合适的助听器,经过听力康复训练3~6个月后听觉语言能力无明显改善;④无手术禁忌证;⑤家庭和(或)植入者本人对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值;⑥有听力语言康复教育的条件。语前聋患者手术植入时的年龄越小效果越佳,这可最大限度地在脑可塑临界期前避免听感觉剥夺和扩大言语和语言技能的潜力。大于6岁的儿童或青少年需要有一定的听力语言基础,自幼有助听器配戴史和听力或语言训练史。助听器无效或效果很差,是指在最好助听聆听环境下开放短句识别率≤30 %或双字词识别率≤70 %。2.语后聋患者的选择标准:①各年龄段的语后聋患者;②双耳重度或极重度感音神经性聋;③助听器无效或效果很差,开放短句识别率≤30 %;④无手术禁忌证;⑤有良好的心理素质和主观能动性,对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值;⑥有家庭的支持。语后聋患者的发病年龄和耳聋时间与手术后的效果密切相关。一般来说,发病年龄早,耳聋病程较长者手术后效果较差。此外,手术后生活和工作中的聆听环境也可影响到人工耳蜗植入的效果。手术禁忌证:①绝对禁忌证,包括内耳严重畸形病例,例如Micheal畸形、无耳蜗畸形等;听神经缺如;严重智力障碍;无法配合语言训练者;严重的精神疾病;中耳乳突有急、慢性炎症尚未清除者;②相对禁忌证,包括全身一般情况差;不能控制的癫痫;没有可靠的康复训练条件。分泌性中耳炎和胶耳并非手术禁忌证。慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者,如果炎症得到控制,可选择一期或分期手术。一期手术是指根治中耳乳突病灶,鼓膜修补(或乳突腔颞肌填塞和封闭外耳道)的同时行人工耳蜗植入术。分期手术指先行病灶清除,修复鼓膜穿孔或封闭外耳道,3~6个月后行人工耳蜗植入术。
耳鸣(神经性耳鸣)的治疗是以病因为主,有病治病,无病以习服为主,根据具体情况处理。(1)注意作息时间和休息、保证睡眠;积极治疗紧张、焦虑、抑郁和失眠。必要时请神经内科和心理科医生协助改善。(2)积极治疗引起耳鸣的耳部和脑部疾病。即要积极治疗耳部原发疾病。(3)改善全身情况,耳鸣是全身情况的警报器,常常提示有高血压、糖尿病和高血脂、贫血及营养不良等,及时纠正或缓解。(4)避免使用耳毒性药物。药物导致的耳聋如果是因为使用耳毒性药物而出现耳鸣,及时停药和采取有力的医疗措施。(5)避免强噪声暴露(6)掩蔽疗法。根据耳鸣的强度和频率,可以用相应的声音掩蔽住耳鸣声,如音乐等(7)其他物理疗法,(8)习服疗法。如果各种检查排除了器质性病变的话,可以试着慢慢适应耳鸣声,习惯后耳鸣对生活的干扰就会慢慢变小。如住在铁路边的人,才住的时候火车声对其干扰很大,时间长了,慢慢适应后,就不觉得火车声对睡眠有什么干扰了!(9)适当用些改善微循环的药物,对于缺血或微循环障碍因为的耳鸣会有些帮助附:耳鸣的常见原因耳部疾病:外耳和中耳的急慢性炎症、鼓膜穿孔、耳硬化症及内耳的美尼尔氏综合症都能引起耳鸣。脑部病变:听神经瘤,都能引起耳鸣过度疲劳、睡眠不足、植物神经紊乱,紧张、失眠,焦虑和抑郁、脑供血缺乏、中风前期、承德医学院附属医院耳鼻喉科张宇丽高血压、低血压、贫血、高血脂、糖尿病、营养不良,耳毒性药物:如庆大霉素、链霉素或卡那霉素等,也可引起耳鸣噪声:长时间噪声接触,均能导致听力下降和耳鸣产生。其他饮食和生活习惯:咖啡因、酒精和吸烟等不良习惯。
听神经病(auditory neuropathy,AN)是近年来逐渐为人们所认识的一种有特殊临床表现的听力损伤,其诊断、处理皆有别于一般的感音神经性聋。他们都有可测得纯音听阈,但引不出听性脑干反应(auditory brainstem response,ABR)。这类患者的言语识别率不成比例地低于纯音听阈,耳蜗微音电位和诱发性耳声发射多正常。诱发性耳声发射对侧抑制消失,临床特点听神经病发病率较低,且多自幼年起病。新生儿期有听力损伤高危因素的婴幼儿和青少年中检出ABR异常或引不出ABR,微音电位正常,即听神经病在高危婴幼儿中的发病率约为0.23 %。也有成人散发病例,虽然就诊时患者年龄跨度较大,但都是自婴幼儿或青少年期起病。听神经病发病率无性别差异。 1.病史:大多数患者主诉双耳听不清说话声,存有不同程度的言语交流困难,少数病例伴有耳鸣等,且多自幼年起病。均无耳毒性及噪声接触史,可有耳聋家族史。2.纯音及言语测听:听神经病患者的纯音听阈呈轻、中度感音神经性聋,并呈现明显的个体差异。听力图可以是以低频损失为主的上升型,也可以是为以高频损失为主的下降型,还可以为平坦型曲线,但以低频感音神经性聋较多。言语听力差是听神经病的一个重要特点,患者言语识别率常不成比例地低于纯音听阈,推测言语识别能力差与听神经非同步化放电有关。到达更高位中枢的听觉信号发生语音畸变所致。3.ABR:ABR引不出反应是听神经病最重要的特征之一。ABR无反应的原因包括:①没有神经活动;②神经传导阻滞;③听神经纤维非同步化放电或同步化放电遭到破坏.从听神经病患者存有可定量测定的听力,即有一定的神经冲动传入来看,第3种情况可能性较大。而导致有髓神经纤维非同步化放电最常见的原因是脱髓鞘。4.诱发性耳声发射及对侧抑制:这里主要指瞬态声诱发耳声发射(transient evoked otoacoustic emission,TEOAE)和畸变产物耳声发射(distortion production otoacoustic emission,DPOAE),在听神经病患者中,即使纯音听阈表现为重度感音神经性聋,诱发性耳声发射仍然可正常或轻度改变,同时微音电位也多正常,这是听神经病的又一个重要特点。正常人的诱发性耳声发射存在对侧抑制,在测试中给对侧耳加一定强度的白噪声,TEOAE的振幅一般下降2~4 dB,但在听神经病患者中这种对侧抑制现象消失。Berlin等比较了1位听神经病患者与普通感音神经性聋患者的TEOAE对侧抑制结果,两人虽有几乎相同的纯音听阈,但听神经病患者对侧抑制现象消失。Berlin认为可能的解释有:①Ⅰ型听觉传入纤维非同步放电不足以激动耳声发射对侧抑制;②仅仅依靠Ⅱ型听觉传入纤维维持某些频率区正常的纯音听阈;③初级听觉神经元同步化放电受听觉传出系统调控,即传出系统的功能障碍是疾病的首发因素。由于白噪声并不能使听觉通路神经元同步化放电,说明耳声发射对侧抑制反射弧的激动并不需要听觉传入系统同步化放电。听神经病患者在有足够声刺激传入的情况下对侧抑制现象消失,提示脑干听觉通路或听觉传出系统存在病变,第3种可能性并不能轻易排除。另外还要注意可能出现的继发性耳声发射引不出,所以必要时应同时检测耳声发射和微音电位。5.中、长潜伏期反应:听神经病患者中、长潜伏期反应有明显的个体差异,成人病例中约半数可引出,这可能是由于中、长潜伏期反应的检测并不严格要求神经元的同步化放电。6.声导抗测试:听神经病患者的鼓室导抗图均呈“A”型,提示中耳功能正常;镫骨肌反射引不出。感音神经性聋患者的比较发现,他们有着几乎相同的纯音听阈,都为2 kHz处正常,但听神经病患者镫骨肌反射引不出,其对照则可引出,而按一般理解,其至少应在2 kHz处可以引出。与耳声发射对侧抑制相似,镫骨肌反射的激动并不依赖于听觉传入纤维的同步化排放,听神经病患者在有一定听觉传入信号的情况下仍引不出镫骨肌反射,提示听觉脑干通路存在病变。病变部位听神经病的病变部位尚未确定。由于ABR的Ⅰ波是由耳蜗内听神经纤维发生的,Starr等根据听神经病患者ABR引不出反应推测病变可能发生于听神经的远端部分,包括内毛细胞,螺旋神经节细胞,两者之间的突触连接及耳蜗内的听神经纤维。利用卡帕损伤灰鼠(chinchilla)耳蜗内毛细胞而外毛细胞基本不受累的特性,以期建立听神经病的动物模型。他用纯音诱发的下丘单细胞电反应阈值代表纯音听阈,将其与ABR相比较,发现ABR阈值不成比例地高于纯音阈值。这与听神经病患者纯音听阈与ABR不协调相似。但该模型毕竟引出了ABR波形,与听神经病不符,但可以说明仅仅有内毛细胞的损伤不足以解释听神经病的所有表现。Ⅰ型螺旋神经节细胞与内毛细胞连接的解剖结构特点有利于神经元同步化放电。在听神经病中是否存在由于细胞连接结构的破坏而使神经元放电丧失了时间锁定(time lock),进而导致ABR引不出和言语听力下降的可能性?另外,两者突触连接的病变,从理论上分析,同样可以产生听神经病的表现。内毛细胞合成及释放递质的非同步化,必然导致神经冲动排放的非同步化。外毛细胞是产生听力所必须的,但其与内毛细胞的关系,及与之相连的Ⅱ型传入神经纤维功能至今未明,故它在听神经病中扮演的角色还难以定论。虽然诱发性耳声发射和微音电位提示外毛细胞微机械活动和发生感受器电位功能正常,但并不能排除其他诸如神经递质合成、释放、外毛细胞与Ⅱ型节细胞突触连接等的异常。但目前这些都缺乏相应的检测手段。成人病例中,听力损伤若干年后出现了不同程度的外周神经病表现;有人报道患有遗传性运动感觉神经病的家系中,部分成员出现听神经病表现,提示病变累及听神经。以上说明听神经病可能是一种全身性神经病变在听觉系统的表现。部分听神经病患儿中均未发现外周神经受累的表现,可能是病变发展需有一个过程。另外,根据听神经病的临床表现存在明显的个体差异特点,不排除同时存在两处或两处以上病变的可能性。有些部位的病变为所有听神经病患者所共有,而另一些部位的病变则为不同的患者所特有。病因和病理听神经病只是一个功能性诊断,迄今尚未确定其病因。由于听神经病多于婴幼儿和青少年期起病,故患者新生儿期及婴幼儿期曾出现的疾病引起人们的高度重视。目前认为可能的病因有:①遗传性疾病如Charcot - Marie - Tooth综合征(包括遗传性运动感觉神经病Ⅰ型及Ⅱ型)和费里德赖希共济失调;②免疫性疾病如格林-巴利综合征;③感染性疾病如麻疹、脑膜炎;④毒性物质代谢性疾病如新生儿期高胆红素血症;⑤各种原因如新生儿肺透明膜病、肺炎等造成的缺氧;⑥无明显诱因。这其中以新生儿高胆红素血症尤为引人注目,听神经病患儿中,部分曾出现新生儿高胆红素血症,血清胆红素浓度超过350 μmol/L,另外听神经病患儿也可出现了新生儿高胆红素血症。高胆红素血症患儿的ABR既可以表现为反应阈值的升高,也可以表现为Ⅰ-Ⅴ波潜伏期延长,提示胆红素可以同时影响外周和中枢听觉系统。Gunn大鼠是一种极好的急性高胆红素血症的动物模型。高胆红素血症的Gunn大鼠表现为ABR异常,微音电位正常,耳蜗核和斜方体的体积和细胞均明显缩小,但胆红素导致听觉系统损伤仍有不少待解决的问题,如胆红素能否损伤听神经纤维?是作用于雪旺细胞还是轴索?对内、外毛细胞和螺旋神经节细胞是否有损伤作用?对耳蜗支持细胞和血管纹作用如何?胆红素对听觉系统的损伤到何种程度会产生听神经病的表现?部分听神经病患者在听力损伤若干年后(平均10年)出现外周神经病表现是本病的又一令人费解之处。可能导致听神经病的病因除遗传性和免疫性疾病外,其他致病因素都是在短期内可以得到控制的,如高胆红素血症、缺氧、感染等,那么它们为什么要在若干年后才引起外周神经病变呢?有两种可能的解释:①除部分遗传性和免疫性疾病先后累及听神经和外周神经外,其他听神经病与外周神经病无相关性,发生于同一患者纯属巧合;②听觉系统对上述致病因素更敏感,病变发展更迅速。究竟如何解释有待相关资料的进一步积累。由于缺乏相应部位的病理活检,故对听神经病的病理改变知之甚少。目前认为听神经纤维发生不均匀脱髓鞘的可能性较大,其根据有:①听神经纤维不均匀脱髓鞘可以解释ABR引不出,及言语测听不成比例地低于纯音测听;②患者伴有外周神经病表现,且都以脱髓鞘为病变基础;③某些以脱髓鞘为主要病理表现的外周神经病累及听神经可出现听神经病的表现;④某些中枢性原发性脱髓鞘疾病如多发性硬化累及听觉通路可出现类似听神经病的表现。成人病例中,部分在听力损伤若干年后出现了不同程度的外周神经受累的表现,其中部分是Charcot-Marie-Tooth综合征,部分仅有外周神经传导速度和腱反射异常。Charcot-Marie-Tooth综合征的病理变化以神经脱髓鞘为主要表现,神经传导速度下降及腱反射减弱也是神经脱髓鞘的表现。但脱髓鞘性和轴索性外周神经病患者ABR的研究,其中部分出现异常,主要表现为Ⅰ波潜伏期延长,Ⅰ-Ⅲ间期延长,少数为Ⅲ-Ⅴ间期延长,未发现引不出反应的现象。如果听神经病仅仅是听神经纤维脱髓鞘的表现,那么这与脱髓鞘性外周神经病累及听神经的病变有何不同?为什么有不同的ABR表现?听神经纤维脱髓鞘到何种程度方引不出ABR,到何种程度只引起ABR波潜伏期的延长?听神经脱髓鞘是由于雪旺细胞内髓鞘成分降解,还是由于雪旺细胞死亡所致,或着两者兼有?由于雪旺细胞属于稳定细胞,可以通过增生修复损伤,如果脱髓鞘是雪旺细胞死亡所致,不可逆性听神经病中是否存在某种机制抑制了雪旺细胞的再生?治 疗目前对听神经病尚缺乏十分有效的药物治疗,对于是否适合佩带助听器和人工耳蜗植入尚存有争议。佩带助听器对改善听神经病患者的听力无益,在某些情况下甚至产生负面效果。在部分佩带助听器的患儿中半数在使用1年后无改善,另半数患儿的言语识别和一般听觉反应都有明显的改善,这至少表明听神经病患儿存在通过佩带助听器改善言语识别技巧的可能。因此也推荐所有行为听阈异常的外周神经病患儿都应该佩带助听器,但这是否适用于成年人,尚待证实。人工耳蜗植入可以明显改善重度感音神经性聋患者的言语识别能力,但听神经病大多数只表现为轻或中度感音神经性聋,其预后较难预料。在听神经纤维脱髓鞘的情况下人工耳蜗植入的效果如何?Shepherd等报道电刺激有髓鞘缺失的听神经,产生了可传导的动作电位;电刺激有髓鞘缺失的听神经纤维也可引出ABR,但髓鞘缺失与不均匀脱髓鞘是不同的。听神经病患儿人工耳蜗植入1年后,其言语识别能力没有任何提高。该患儿未引出电刺激诱导的ABR,提示听觉脑干水平存在病变,但这种情况可能并不出现于每位听神经病患者,所以目前还不能说听神经病是人工耳蜗植入的禁忌证。值得注意的问题听神经病的出现提示对于一些听觉检查结果矛盾的感音神经性聋患者及在高危新生儿听力筛选中,有必要同时进行ABR、TEOAE和DPOAE(和/或耳蜗微音电位)检查,以免漏诊。听神经病的表现具有明显的个体差异,这种个体差异的产生是由于病变不同还是由于同一病变而程度不同,目前还无法确定。但这提醒我们在临床中对于不同的听神经病患者应根据其各自独特的表现综合分析,并采取不同的处理。听神经病的命名是否恰当,其病因、病变部位、治疗及预防等都是尚待解决的问题。
感音神经性耳聋研究是耳科领域的重中之重。严格意义上,感音神经性耳聋从病变部位上可划分为感音性和神经性。感音性耳聋从发生时间可分为先天性和后天获得性两大类。先天性感音性耳聋又可分为遗传性耳聋和环境因素致聋(孕期病毒感染等),后天获得性感音性耳聋包括突发性耳聋、噪声性耳聋、老年性耳聋、药物性耳聋等。听神经病属于神经性耳聋范畴。目前临床上对重度极重度感音神经性耳聋的治疗很大程度上依赖于人工耳蜗移植,因费用昂贵,多数耳聋患者及家庭无力承受。因此,对感音神经性耳聋的有效预防和低成本治疗一直是耳鼻咽喉科临床多年未解的难题,加强感音神经性聋的防治研究是解决这一难题的有效途径。近十余年来,感音神经性耳聋的基础研究与干预治疗在继承、创新、发展的主题下已经有了实质性进展,并有望在早期诊断、治疗和预防等方面有新的突破。诊断方面,通过耳聋基因诊断为超过30%的中国聋人明确了病因;预防干预方面,利用婚前咨询和产前诊断逐步实现总体降低耳聋发病率的目标,通过新生儿听力筛查结合同步进行基因筛查,实现早发现目标;治疗方面,在生物新技术的研究中进行毛细胞再生药物研究,有望攻克感音神经性耳聋药物治疗的难关;加快研发国产化人工耳蜗并进行基地建设,实现人人享有健康听力的目标。然而,目前为实现上述突破仍有很多问题亟待解决,如我国耳聋群体发病率高的原因有哪些,遗传因素在中国群体中的负荷怎样,致聋机制如何,老年性耳聋的遗传易感性如何,噪声性耳聋如何进行防护,突发性耳聋及听神经病的致聋分子机制如何,如何发展低廉高效的检测仪器和检测方法以提高农村地区的听力筛查率,如何进行早期干预,如何研发新型的治疗手段和实用的康复设备,如何建立防御预警系统来降低耳聋的总体发病率等等。这一系列问题需要耳鼻咽喉、神经生物、听力及言语康复、遗传学、生物医学工程等多学科相互支持协作解决。感音神经性聋的分子流行病学研究 我国第二次残疾人抽样调查(2006年)显示:全国残疾人总数8296万人,其中,听力语言残疾者达2780万人,占全部残疾人总数的27%,而7岁以下的聋哑儿童高达80万人,并以每年3万聋儿的速度在持续增长[1]。自2003年,通过建立的感音神经性聋遗传资源收集网络,国内开展了耳聋人群的分子流行病学调查。研究揭示中国耳聋人群的发病病因:遗传因素约占55%;病因不明(环境或其他原因)占45%[2]。在中国GJB2突变是最常见的致聋原因,突变检出率达21%,明确的由该基因突变致聋的比例达15%;SLC26A4基因突变为另一常见致聋原因,突变检出率至少为15%,明确的由该基因突变致聋的比例达12%[3];线粒体12S rRNA基因的A1555G突变和C1494T突变为中国聋人群体中常见的母系遗传药物性耳聋致病突变,这两种突变的检出率达4.4%[4]。也就是说,在中国平均40%的耳聋发病与上述三个基因突变有关,31%的中国耳聋人群可以通过常见耳聋基因筛查明确诊断。中国聋人中GJB2、SLC26A4和线粒体基因突变导致的耳聋比例较高的事实催生了新的耳聋预防思路和方法的诞生,也迫切需要规范的耳聋基因诊断网络的建立。感音神经性聋分子遗传机制研究 1998年夏家辉院士在我国克隆了第一个耳聋相关基因,实现了本土克隆耳聋基因零的突破,开创了国内耳聋基因克隆研究的先河[5]。2004年,中国学者在国际上首次发现了线粒体12SrRNA C1494T同质性突变是家族成员接触氨基糖甙类药物出现重度耳聋的致病原因,发现和阐明了线粒体母系遗传12SrRNA C1494T突变致聋的新的分子机理[6,7]。采用基因定位连锁分析、候选基因突变筛查技术,将两个X-连锁极重度耳聋家系定位在X染色体上,分别发现了致病基因 POU3F4的新突变[8]和PRPS1基因的致病突变[9];将一个中国听神经病家系定位在X染色体 Xq23–27.3区域内,命名为AUNX1基因座[10]。在收集的遗传资源中发现一个罕见的中国耳聋大家系,提出Y-连锁遗传的概念,并将此家系定位在Y染色体上,命名为 DFNY1基因座[11]。通过连锁分析方法,将6个常染色体显性遗传迟发型听力减退家系定位在不同的染色体上,并在其中两个家系发现了COCH和DFNA5基因在中国群体中的新的致聋突变[12,13]。遗传性感音神经性耳聋基因组学研究尽管拥有诸多的机遇,但同时也面临着严峻的挑战。耳聋表型的多样性和异质性及目前科学发展的有限性尚不能诠释听觉基因的突变导致听力损失的真正分子病理。同样是GJB2突变导致的极重度听力损失,有的患者是单杂合突变,但其父亲或母亲同样携带此突变听力却完全正常;同样是前庭水管扩大,中国人群中的突变形式多达100余种,期临床表型似乎很难鉴定出不同。迟发性显性遗传听力损失,患者虽然一出生就携带致病突变,但是早期并未出现听力问题,而是在第一个或第二、第三个十年发现听力逐渐下降。环境的影响、DNA甲基化和修饰基因的作用导致的听觉基因网络的如何互作仍然是一个谜团。目前估测的听觉相关基因约有250~300个,但是克隆的(包括综合症型耳聋)只有70多个,还有很多耳聋表型的致病基因不清楚。如噪声及年龄相关听力损失的遗传易感性、不明原因的迟发性听力损失以及中枢听力损失听觉通路相关基因等等。已完成的人类基因组单体型图谱将有可能为这些研究提供有力工具,但是尚需很长一段时间来破译听觉系统的分子病理机制。更多的期望放在小鼠模型的功能基因研究方面,但无论如何小鼠基因的表达和功能状态都无法替代人类在体的听觉系统机制,因此仍面临着诸多挑战。听觉神经生物研究生物新技术的应用推动了感音神经性聋基础与临床研究。毛细胞再生研究方面也取得了新的进展。我们知道,过度声刺激、老化、耳毒性药物、感染及自身免疫性疾病等多种因素均可引发耳蜗毛细胞和听觉神经元的不可逆性损伤,从而导致永久性的感音神经性聋。感音神经性聋最终得以治疗之最关键技术是毛细胞再生,而实现临床应用最重要的是研发具有临床应用前景的产品——高效安全可靠的基因载体。通过基因导入实现毛细胞再生和听觉恢复,对感音神经性聋基因治疗进行临床应用前期的探索。Math1内耳转导使内耳损伤致聋的成年豚鼠听力得到改善,受损的毛细胞得到恢复甚或产生新的毛细胞[14,15]。2003年,华人学者李华伟等报道了干细胞研究新发现:可分化为毛细胞前体细胞的多能干细胞[16],这一发现为通过毛细胞再生治疗感音神经性耳聋带来了曙光。这些令人振奋的结果使我们看到感音神经性耳聋基因治疗的美好前景,对感音神经性耳聋的治疗充满信心。感音神经性聋基因的功能研究是未来感音神经性聋干预的重要发展方向,基因敲除是近年来发展和成熟起来的一项生物学新技术。利用已经建立的基因缺陷导致感音神经性聋的动物模型,了解基因失活后对发育、生长、衰老以及器官、组织和细胞结构功能的影响,并对smad5基因剔除小鼠进行了大量的听功能和内耳形态研究,发现基因缺陷可以导致小鼠严重听力障碍,并且内耳听觉器官包括毛细胞、支持细胞和螺旋神经节等出现不同程度的损害[17]。这一研究对听觉基因功能和感音神经性聋的分子机制研究有重要的意义,可以此作为感音神经性聋基因研究的新策略。感音神经性耳聋的基因治疗内耳作为基因治疗比较理想的模型,有几个独特的优势:首先,内耳相对独特的解剖结构可以极大地减少基因感染其他组织所引起的副作用,治疗基因的浓度和剂量容易把握,非常适合进行在体的研究。其次,有很多的技术手段可以检测内耳各种细胞的功能,以实时评估内耳基因治疗的效果和安全性,如耳蜗微音电位和耳声发射可以评估外毛细胞的损伤程度,复合动作电位可以评估内毛细胞的功能,而单细胞记录可以评估螺旋神经节细胞的功能,耳蜗内电位可以监测耳蜗内淋巴离子平衡的状态。再次,可用于内耳基因治疗的基因选择非常多,目前已知有90多种基因与内耳的功能和发育有关,神经营养因子是用于内耳基因治疗的非常好的选择。对内耳基因治疗的研究始于1996年,近十年来对内耳基因治疗的探索主要集中在以下几方面:预防毛细胞死亡;导入并调控治疗基因的表达;抑制负性调控因子的作用;干细胞基因治疗[18]。内耳基因治疗研近五年进步显著,导入方法的改进已经能够完好的保护内耳的功能,基因治疗可以改变内耳细胞微环境及细胞表型。这些在实验研究中观察到的现象奠定了全新内耳治疗学的基础,最终将基因治疗技术用于耳聋治疗的关键步骤目前已取得成功;病毒和非病毒载体已被证明可将外源基因导入外周听觉系统并表达。未来更精细的工作将是发展整合了病毒载体的高感染性和稳定性以及脂质体的安全性等优点的新型嵌合型载体,基因导入也将首选能最大程度地减轻耳蜗组织和听力损伤的方法,如显微注射或圆窗膜导入载体,治疗制剂的局部和远距离扩散也将被实施监控并减到最低。现阶段探索耳聋基因治疗研究的主要工作都集中在用遗传学方法将内耳缺失的关键成分补足,很多努力都失败了,这一领域的研究结果还远没有达到我们的期望值。相对而言,反义RNA或RNA干扰技术已经显示出在耳聋基因治疗中更好的潜力,但RNA干扰技术在临床应用还有很多障碍,如合适有效的导入方法,持续稳定的沉默致病基因的表达并对抗干扰素的反应等。总之,通过改进导入方法,修饰负性调节基因和细胞周期基因,将有助于促进新毛细胞的生长。随着对细胞死亡、细胞周期和增殖分化分子机制更深入的了解及基因导入技术的不断改进,随着对听觉传导通路调节网络日益深入的揭示,耳聋基因治疗将不再局限于某一单一方法的探索,而是整合了干细胞治疗、基因调节和药物诱导的综合治疗方案。感音神经性耳聋的预防新生儿听力筛查是实现耳聋早发现、早干预的重要手段。然而,目前发现很多耳聋是迟发型的,在出生时并不表现听力损失(包括大前庭水管综合征)。因此,单纯新生儿听力筛查存在局限性。在新生儿听力筛查中结合分子筛查——听力及基因联合筛查是降低发病率的有效方法[19],2009年,中华耳鼻咽喉头颈外科分会听力学组暨中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会刊登了《新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南(草案)》,标志着我国新生儿听力障碍的诊断及干预正逐步走向规范[20]。耳聋基因诊断配合产前诊断是保障耳聋家庭再生育的关键技术。通过耳聋常见基因突变筛查和常规临床基因诊断可以发现大量的遗传性耳聋家庭,这些家庭一旦确定聋儿为GJB2和SLC26A4双等位基因突变,其父母再生育风险为25%,再次怀孕时可以早在孕10周进行羊绒毛膜穿刺进行胎儿的产前诊断,75%的机会胎儿会仅携带一条或不携带突变的等位基因,预期其不会重复先证者的听力结构,25%的机会胎儿将会携带两条突变的基因,提示其出生后将患遗传性耳聋,应尽早进行选择。在我国,有相当比例的感音神经性聋是由于链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素等氨基糖甙类抗生素的不当使用引起的。研究发现此类病人是由于线粒体基因突变而造成对这类药物的高度敏感,因而造成一些患者“一针致聋”。但因氨基糖甙类药物价格低廉,抗菌谱广泛,尤其在治疗结核方面的良好疗效,还不能完全退出药品流通市场。在用这类药之前,进行线粒体基因的检测可以及早发现潜在危险,避免耳聋发生。“一针致聋”的预防、耳聋基因诊断和产前诊断的实施是转化医学的成功典范。实验室的“实验”研究成果通过临床“试验”验证,已被应用到遗传性耳聋的诊断和预防的临床实践中,避免了携带线粒体药物性耳聋敏感突变的未发病个体重蹈耳聋悲剧。这是转化医学的一个很好的模式。展望虽然目前已经可以对某些感音神经性听力损失进行分子诊断,并以此为依据进行预防,但诊断之后的治疗问题,还处于初级阶段。遗传与环境因素在感音神经性耳聋发生中的互作机制、新基因鉴定及功能研究、生物学治疗、毛细胞再生及发展个性化的具有针对性的治疗药物仍是未来发展的方向。贯彻执行卫生部“关口前移、预防为主”的政策方针,建立我国听力障碍预防体系,将中国听力障碍预防与基因诊断学技术相结合,对我国以出生缺陷预防和早期发现为重点的人口素质工程工作的开展有着历史性的意义。实现感音神经性耳聋的有效预防和低成本治疗是提高患者生存质量最终目标,进行感音神经性耳聋的防治研究刻不容缓,意义重大。
答:慢性化脓性中耳炎是临床常见、多发病。本病常因鼓膜穿孔和听小骨各种病变引起听力减退,其听力减退的程度多与鼓膜穿孔的面积、同时伴有的听小骨病变程度相关。慢性化脓性中耳炎在炎症得到控制以后虽耳部停止流水或流脓,但因上述鼓膜穿孔没有愈合和可能伴有听骨活动障碍或听骨缺失而遗留听力减退。这种疾病除了听力减退之外,常因洗澡或游泳耳部灌水易引起中耳再次感染,出现耳部流脓。因此在中耳没有急性感染期间,应及早来医院检查接受鼓膜修补等手术治疗。手术治疗的目的有二,1、鼓膜修补后因阻断了经耳道引起中耳感染的途径,若手术成功,术后完全可以消除因耳部灌水或游泳引起中耳再次感染的疑虑;2、术后除了防止中耳再次感染之外,很重要的意义在于提高术前的听力,但提高的程度除了手术医生的技术之外,还取决于病人术前中耳炎的病变程度。总之慢性化脓性中耳炎的病人应及早接受手术,以期实现防止感染、提高听力的目的。
大前庭水管是遗传性疾病,属常染色体隐性遗传,病因是SLC26A4基因突变,而且必须是携带两条突变的基因才会发病,所以它和妊高症没有关系。这样的患者一个主要特点就是渐进性听力下降,不能受外伤,一点头部外伤都会导致听力下降。输金纳多和神经营养药等可能促进听力恢复,但是不能有根本性的改变。如果重的话最好作人工耳蜗。特别提醒如果想要第二个孩子,一定要大孩子和父母先作基因检测,结果出来后再怀孕,怀孕后10z周可以作产前诊断。对于大前庭水管综合征我们目前能作什么?科学虽然发展很快,但是还有很多限制,大前庭水管综合征就是这样的情况。我们现在能做到的是:明确诊断大前庭水管,避免外伤感冒等恶化因素,佩戴助听装置,在听力严重下降的情况下植入人工耳蜗,再次生育时应用产前诊断避免生育同样的孩子。单纯针对大前庭水管的特效根治方法还没有,我们还要等待,也还要努力! 大前庭导水管综合征( Large Vestibular Aquduct Syndrome , 简称LVAS )是前庭导水管扩大伴有感音神经性聋为特征的先天性遗传性疾病。 1978年由Valvassori首先描述并被正式命名。该病与常染色体隐性遗传有关,现确定为PDS基因病变引起,有明显的家族发病倾向。既往对本病的诊断率较低,近年来由于高分辨CT的应用,耳聋基因诊断技术的创用,使本病能够被早期诊断。病人一般在1~2岁左右开始发病,主要表现为听力波动性进行性下降(时好时坏),听力下降的程度各异,早期听力下降程度较轻,以后逐渐加重甚至全聋。早期听力下降不重时,不易被家长发现。感冒、头部碰撞等因素会使听力骤降。有些病人表现为发作性眩晕伴波动性听力下降,类似梅尼埃病。本病双耳发病。目前尚无有效的治疗方法,有些患儿家长求医给患儿用一些药后感觉听力改善,其实这种听力的变化并非是真正的治疗作用。因为本病的听力特征就是波动性的,若有改善很可能是在听力波动的波峰期。如果听力检查听阈在70~80dB水平,应及早做人工耳蜗植入手术,此有利于尽早获得有用听力和言语中枢的良好发育。
第二次全国残疾人抽样调查显示,我国共有听力残疾人2780万,人数居五大残疾之首,并且每年有2到3万患有先天性严重听力障碍的新生儿出生。耳聋已成为现代社会最为常见的慢性疾病之一,应该得到我们充分的重视。一、耳聋分类 临床上将各种听力损失统称为耳聋,耳聋可按病变的性质分为器质性聋、功能性聋及伪聋三类,其中器质性聋多按病变部位分为传导性聋、感音神经性聋与混合性聋3类。 传导性聋:发生在外耳、中耳或内耳声音传导径路上的任何结构或功能障碍都能致传导性聋。传导性聋的气导听力损失一般不超过60dB,而骨导听力基本在正常范围。 感音神经性聋:由于Corti器毛细胞、听神经、听觉传到径路或各级听力中枢受损害,致声音感觉或神经冲动传到等发生障碍,称感音神经性聋,其气、骨导听力皆下降。其中噪声、感染、耳毒性药物、遗传等因素致毛细胞受损者称感音性聋(耳蜗性聋),常有重振现象。病变位于听神经及其传导径路者分别称为神经性聋、中枢性聋(统称蜗后性聋),如听神经瘤、听神经病等,其言语识别率常有明显下降,患者诉说能听到声音,但不能辨别其意;病变发生于大脑听觉皮层者称皮层聋。 混合性聋:既有外耳和(或)中耳病变,又有Corti器毛细胞或听神经病变而引起的同时具有传导性聋与感音神经性聋者为混合性聋,如耳硬化症同时累及听骨链何耳蜗,颞骨混哈性骨折,慢性化脓性中耳炎,胆脂瘤,中耳肿瘤等。二、耳聋程度分级 世界卫生组织(WHO ) 1997 年根据500Hz 、1000Hz 、2000Hz及4000Hz气导平均阈值,将听力损失分为以下几级:轻度听力损失(26 ~ 40dBHL),中度听力损失(41 ~ 55dBHL),中重度听力损失(56 ~ 70dBHL),重度听力损失(71 ~ 90dBHL),极重度听力损失(≥ 91dBHL)。三、评估耳聋病因、病变部位的常用方法①纯音听阈测试(定向条件反应测试) 纯音听阈测试反应受试耳对各种频率纯音的听敏度,估计听觉损害程度。普通纯音听阈测试适合于成人,12岁以上儿童,6个月以上儿童进行定向条件反射测试(视觉强化测听或条件化游戏测听)②声导抗测试 声导抗测试是客观测试中耳传导系统、内耳功能、听神经以及脑干听觉通路功能的方法,适合于各类人群。一般而言,凡中耳功能正常者曲线为A型;As型常见于耳樱花、听骨链固定或鼓膜明显增厚等中耳传音系统活动度受限时;若其活动度增高,如听骨链中断、鼓膜萎缩、愈合性穿孔以及咽鼓管异常开放时,则曲线可呈Ad型;B型曲线多见于鼓室积液和中耳明显粘连者;C型曲线表示咽鼓管功能障碍、鼓室负压。③听性脑干反应测听(ABR) 分为听性脑干反应阈值、听性脑干反应潜伏期。ABR是指检测声刺激诱发的脑干生物电反应,ABR可用于判定高频听阈、新生儿及幼儿听力筛查、鉴别器质性与功能性聋、诊断脑小角占位性病变等。④畸变耳声发射(DPOAE) 是一种客观听觉功能检测手段,它依赖于耳蜗整体功能的完整,与耳蜗外毛细胞的功能密切相关。⑤40Hz听觉相关电位 为听稳态诱发电位,属于中潜伏期反应的一种。主要用于对听阈阈值的客观评估,尤其对1000Hz以下频率的听阈确定更有价值。可以帮助了解新生儿听力筛查及ABR反应未引出者的低频情况。⑥稳态听觉诱发电位(ASSR) 是有连续的或稳态的声音刺激信号诱发产生的脑电反应。ASSR属于客观测听方法,可以检测各个频率阈值,在不能进行行为测听或行为测听得不到满意结果人群的听力测量中(尤其≤6个月的婴幼儿),是很重要的。⑦言语识别率 指受试耳能够听懂所测词汇中的百分率。结合听力学评估可初略判定耳聋的种类。⑧新生儿听力筛查:新生儿出生后6~48小时内接受听性脑干反应或耳声发射筛查,若未通过一个月内复筛,三个月内确诊,在6个月前进行干预。表1:耳聋评价方法、适用人群和优缺点方法目标人群优点缺点发育调查问卷出生~3 岁及其他难测人群快速、简便反映儿童听觉的运用情况快速、简便与真实听敏度不相关高危因素表出生~2 岁快速、简便发现存在听力损失危险因素的婴儿只能发现50 %的听力担失者.问卷分析费时随访困难病史全部儿童确定小儿是否存在影响听功能的疾病、家族史或其他生长发育问题无法确定听敏度耳部检查全部儿童发现耳畸形、耳漏测试者经短期培训即可掌握无法确定听敏度ABR新生儿、婴幼儿及难测人群发现超过30dBHL 的高频听力损失预测听域确定单耳听力无需主观反应使用自动设备时,测试人员只需短期培训即可费用高需使用镇静刘可能漏诊轻度低频听力损失设备较为昂贵结果分析较为复杂当合并中枢病变时,结果分析困难仅能测试脑干以下水平的听觉功使用非自动性设备时,人员需培训OAE新生儿、婴幼儿及难测人群发现听力损失大于30dBHL (T E)或40dB HL ( DP)者无创、快速、简便无需镇静剂有频率特异性对听神经病变有价值使用自动设备所需培训时间短设备较贵出生24 小时内的新生儿难以测试仅测试到耳蜗水平受外、中耳功能影响无法预估听阈使用非自动设备需经培训纯音筛查2.5 岁~成人对发育正常儿童来说,侧试快速、简便费用低结果可靠对生长发育迟级儿意无效测试人员需培训测试环境需安静 声导抗≥6 个月有效检测中耳功能自动设备快速、简便无需受试儿配合设备价格相对低康无法评估听敏度随访规程仍有争议行为测试3个月~2 岁以及特殊人群能在低刺激强度下得到反应可评估单耳听力具有频率特异性反映儿童听觉功能的运用情况大致反映听敏度需主观配合测试需由听力师完成为获得足够数据有时需多次重复测试
眼科疾病与眩晕症状有关,又称眼性眩晕。常引起眩晕症的有以下眼科疾病:1,眼外肌麻痹症由于突然眼外肌麻痹,出现眼球位置异常、复视、代偿性头位而有眩晕症状者,并不少见。此种眩晕,采用眼覆盖法后,症状可消失或减轻。2,眼镜不适当眼镜不适当,是由于镜片矫正不准,出现视物远、小感(凹面镜)和大、近感(凸面镜),以及网膜视物象左右不一,皆可出现视物不等象(Ani seikonia)而造成眩晕。3,青光眼单纯青光眼患者,约6%出现眩晕症状,病因与发病机制不明。4,视物错觉病人在看电影等,出现眩晕症状。5,葡萄膜炎葡萄膜炎如虹膜炎、睫状体炎、脉络膜炎症状。 常伴眩晕症状。6,交感性眼炎交感性眼炎是一侧眼球穿通性外伤后出现的双侧眼的急性弥漫性葡萄膜炎,并可同时出现耳鸣、耳聋、眩晕等症状。7,闪辉暗点偏头痛发作的先兆期,出现闪辉暗点(可以是闪辉、转动、螺旋等),并常有眩晕症状。8,柯根氏综合征柯根氏综合征(Cogan's syndrome)与变态反应有关。其症状有:(1)双眼睫状充血、羞明、疼痛、视力障碍、结合膜下出血。(2)恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、眩晕等。(3)发热、白细胞增高、嗜伊红细胞增高、血沉增快,以及肝、脾肿大等,眩晕等。
10月29日中午1点10分急救中心紧急送来一名刎颈自杀患者,当时患者失血较多,情绪激动,病情危急,耳鼻喉科段学军及杨引通医师为挽救患者生命,急诊行气管切开,喉颈部清创术,为了不影响正常的门诊工作,紧急通知下夜班医师速来医院开展门诊工作,确保了门诊工作顺利进行。该患者为49岁男性,据家属介绍患者平素身体较差,发现“精神病”10年,口服用药治疗,发现“扩张性心肌病”3年,因治疗心肌病停用精神药物,患者近半个月出现自言自语,夜间不休息,经常自述头痛,今日中午家属回家后发现患者刎颈,血流满地,经120急送入我院。送来时患者情绪激动,满身鲜血,呼吸急促,颈部有活动性出血,如不及时抢救随时可能因血液流入气管引起窒息,我科段学军等医师及时开通绿色通道,在患者未办理入院手续并未交任何治疗费用的前提下,以病人生命为第一,发扬救死扶伤的人道主义精神,在段学军主任医师协调手术中心护士的配合下,5分钟之内为患者开放气道(实施气管切开)并进行喉部清创术,并重建已完全损伤的喉部功能及外形,手术中患者出现了心脏骤停,我院医生积极进行抢救挽回了患者生命,术后在考虑患者患有精神病,无求生欲望,存在再次自杀可能,为保证患者术后治疗安全起见,送入ICU进行24小时观察及心理疏导治疗,经过4天的疏导及治疗患者情绪稳定,喉部及颈部伤口完全恢复,生活可自理,患者家属十分感激医师的及时抢救及治疗,感到非常满意并表示感谢。此次抢救不仅体现了耳鼻喉科门诊应急工作到位,医师医术精湛,医德高尚,同时体现了全科人员的协作,顾全大局,确保了正常的门诊诊疗工作,落实核心制度到位,我们将继续努力,做好本职工作,为医院和科室发展添砖加瓦。
1 病例报告 女,36岁。因“左侧鼻塞3年余,加重伴涕中带血1月”就诊,以“鼻腔新生物(左)、鼻中隔偏曲”收治入院。既往体健。患者幼年有下颌部磕伤史,10岁左右曾在当地医院行唇龈切开左侧上颌窦异位牙取出术,取出牙齿1颗,具体术式不详。近1月来鼻塞加重伴涕中带血,至当地县人民医院就诊,检查鼻窦CT示:左侧上颌窦炎,左侧鼻腔异物;遂转至我院拟行手术治疗。入院查体:全身一般情况好;外鼻无畸形,鼻中隔左偏明显,左侧鼻底部有一新生物隆起,质硬,表面黏膜破溃、污秽,左侧鼻腔少许脓性分泌物,右侧鼻腔清洁,未见异常;口腔牙齿 2 3 4 缺如,已行义齿修复,牙龈无破溃。鼻窦CT(64排重建)示:鼻中隔偏曲,左侧上颌窦炎症,窦腔内侧壁及鼻底部不规则形骨性突起,见图1、图2。入院后给予抗感染等治疗,术前检查无手术禁忌,行全麻鼻内镜下鼻中隔矫正术+左侧鼻腔异位牙拔除术,拔除牙齿见图3。术中见:鼻中隔“C”型左偏明显,左侧鼻腔与鼻前庭交界处外下方局部黏膜破溃,有一尖牙突入鼻腔,已活动,予以拔除,拔除后见其外侧与上颌窦内侧壁交界处亦有一尖牙部分突入鼻腔,未活动,予以拔除,检查与上颌窦无窦道,中鼻道清洁,左侧上颌窦自然口开放好,口腔牙龈粘膜完整。患者术后给予抗感染、止血等对症治疗,术后第二天取出鼻腔填塞物,术后第七天出院,出院时鼻通气畅,鼻中隔居中,鼻底部创面伪膜覆盖。最后诊断:鼻腔异位牙(左)、鼻中隔偏曲。术后随访1月,患者鼻通气畅,左侧鼻底部术野已完全上皮化,无窦道形成、鼻腔狭窄等后遗症遗留。2 讨论 异位牙(transposed tooth)在口腔疾病中较为多见,但鼻腔异位牙较少见。本例患者左侧鼻腔异位牙可能系因其幼年时外伤后致部分牙齿翻转移位,向鼻腔错误生长所致,其左侧上颌牙齿2、3、4缺如,与患者先后2次手术共取出3颗牙齿相吻合。鼻腔异位牙临床症状表现多样,包括面部疼痛、反复鼻塞、鼻出血、恶臭的脓性涕、头痛、外鼻偏曲、鼻口瘘等。详细的询问病史,如既往的面部外伤史及颜面部发育障碍(如腭裂)家族史等,有助于诊断。检查可见鼻腔牙体为白色或黑色,常被肉芽组织包绕覆盖,应注意与外生性骨疣、鼻石、鼻腔异物或肿瘤等相鉴别。详细检查口腔恒牙列的排列,注意切牙区的整齐性,有无缺失牙、感染或窦道形成等。鼻部X线平片或CT检查可辅助诊断,最终需手术拔除鼻牙方能确诊。拔除时机一般选择在其周围的恒牙完全萌出后,以免损伤恒牙列。本例患者未成年前曾行唇龈切开左侧上颌窦异位牙取出术,但当时因鼻腔之另2颗异位恒牙尚未萌出,故漏诊鼻腔异位牙病例和牙源性鼻旁瘘管在耳鼻咽喉科疾病中并不多见,现将我科收治的鼻腔异位牙和牙源性鼻旁瘘管各一例病例报告如下:临床资料病例一,女,31岁,因"经常揉鼻子,鼻腔不适半年"为主诉来诊。全身检查未见异常。专科检查:外鼻无畸形,鼻中隔居中,左鼻腔正常,右鼻底部距前鼻孔约2cm处见一白色干痂包裹异物,质硬,不活动,形似尖牙牙冠,尖朝上,牙槽突及腭部无异常,上下颌牙无缺失。无异物塞入鼻腔史。口内检查见:牙列式(7-7)/(7-7),口腔内无缺牙,无畸形牙,牙列整齐,右侧上颌窦区无压痛及流涕史,局部颌骨无明显膨隆。摄全颌曲面断层片示:鼻腔突出物为一多生牙牙冠,根尖位于前牙根尖上方,斜行长入右鼻腔,与上颌窦无关,牙周围未见囊性阴影,排除含牙囊肿。于局麻下分离异位牙周边鼻腔黏膜,拔除异位牙。创面纱条加压止血,1天后抽纱条,治愈出院。病例二,男,72岁,因右侧鼻旁包块半年,伴痒感,搔抓后表皮反复溃烂,溢少许脓性分泌物,反复给予抗感染治疗,包块缓慢生长就诊。检查见:右鼻翼旁1.5cm×1.5cm大小包块,表面溃烂,与周围皮肤粘连,界限不清,无压痛,挤压包块时无溢液。鼻部检查未见异常;口腔内多处残根